Evaluación de los pensamientos automáticos (Cap. 8)

EVALUACIÓN DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMATICOS

Los pacientes pueden tener miles de pensamientos por día, algunos disfuncionales y otros no. Para que la terapia sea efectiva, el terapeuta elige solamente uno o algunos pensamientos clave para evaluar en una sesión determinada.

Ø  Cómo decidir concentrarse es un determinado pensamiento automático:

El terapeuta puede develar algunos o muchos pensamientos automáticos en una determinada sesión. ¿Cómo decidir entonces que hacer?, En realidad, él dispone de las siguientes opciones:

1.    Ocuparse del pensamiento automático. (“¿Cuánto crees/creíste en ese pensamiento’” “¿Cómo te hizo sentir emocionalmente?” “¿Qué hiciste después de ese pensamiento?”).

2.    Indagar acerca de la situación asociada con el pensamiento automático. (“¿Cuándo sucedió?” “¿Dónde estabas?” “Cuéntame más acerca de la situación”).

3.    Explorar si es típico ese pensamiento automático. (¿Con que frecuencia tienes este tipo de pensamiento?” “¿En qué situaciones?” “Cuánto te perturbe esta clase de pensamiento?”).

4.    Identificar otros pensamientos e imágenes automáticos que suelen producirse en esta situación, (“¿paso por tu mente alguna otra cosa en ese momento?” “¿Puedes evocar algunas imágenes?”).

5.    Apelar a la resolución de problemas respecto de la situación asociada con el pensamiento automático. (“Piensa en algunas cosas que podrías hacer con respecto a esta situación.”¿Cómo has manejado este tipo de cosas en ocasiones anteriores?” “¿Qué te gustaría hacer?”.

6.    Explorar la creencia que subyace en el pensamiento automático. (“Si esto fuera verdad, ¿Qué significaría para ti?”).

7.    Pasar a otro tema. (“Esta bien. Creo que he comprendido eso. Cuéntame que otra cosa ha ocurrido esta semana”):

¿Cómo hace el terapeuta para elegir entre estas opciones? Para decidir, debe preguntarse: (Las siguientes preguntas ayudan para ver qué aspectos tomar para encontrar una decisión y solución).

1.    ¿Qué estoy tratando de conseguir en esta sesión? Trabajar en esto, ¿Nos ayudará a alcanzar los objetivos terapéuticos que he fijado para esta sesión?

2.    ¿Qué cosas incluyó el paciente en la sesión? Concentrándonos en este pensamiento, ¿atacaremos el problema sobre el cual quiere trabajar? De no ser así, ¿Tenemos tiempo suficiente para ocuparnos de lo que realmente le preocupa? ¿Encontraré en el/la paciente suficiente colaboración para evaluar este pensamiento?

3.    ¿Se trata de un pensamiento importante, del cual debemos ocuparnos? ¿Es muy habitual? ¿Ocuparnos de esto ayudará al paciente en más de una situación? ¿Investigar este pensamiento me ayudará a profundizar la conceptualización del paciente?

Ø  Ocuparse de un pensamiento automático:

Una vez que se ha decidido prestar atención a un pensamiento automático, el terapeuta trata de confirmar si es necesario investigarlo, preguntando lo siguiente:

1.    ¿Cuánto crees ahora en ese pensamiento (0-100%)?

2.    ¿Cómo te hizo sentir ese pensamiento (emocionalmente)?

3.    ¿Qué intensidad (0-100%) tiene esa emoción?

Si el grado de creencia en el pensamiento y el grado de perturbación son bajos, es probable que el terapeuta decida pasar a algún otro tema. Si el paciente cree fuertemente en ese pensamiento y se encuentra significativamente perturbado por él, el terapeuta tratará de desentrañar el cuadro haciendo preguntas acordes al modelo cognitivo:

1.    ¿Cuándo tuviste ese pensamiento? ¿En qué situación específica?

2.    ¿Qué otros pensamientos e imágenes automáticos perturbadores tuviste en esa situación?

3.    ¿Notaste que algo sucedía en tu cuerpo? (especialmente en el caso de pacientes ansiosos)

4.    ¿Qué hiciste luego?

Ø  Interrogatorio para evaluar un pensamiento automático:

Una vez que se ha localizado un pensamiento automático, se han evaluado su importancia y el distrés que ocasiona y se han identificado las reacciones (emocionales, fisiológicas y del comportamiento) que lo acompañan, el terapeuta puede decidir ayudar al paciente a evaluarlo. El terapeuta no descalifica directamente el pensamiento automático por dos razones.

ü  En primer lugar, no sabe de antemano si un pensamiento esta distorsionado.

ü  En segundo término, una descalificación automática viola un principio fundamental de la terapia cognitiva: el empirismo colaborativo.

El terapeuta y el paciente deben examinar juntos ese pensamiento, controlar su validez y/o su utilidad y desarrollar una respuesta más adaptativa. Se debe tener en cuenta que raras veces los pensamientos automáticos son completamente erróneos. Muchas veces contienen un elemento de verdad y es importante reconocerlo cuando existe.

Interrogatorio acerca de pensamientos automáticos

1.    ¿Cuál es la evidencia?

¿Cuál es la evidencia a favor del pensamiento?

¿Cuál es la evidencia en contra?

2.    ¿Hay alguna explicación alternativa?

3.    ¿Cuál es la peor cosa que podría ocurrir? ¿Podría sobrellevarlo?

¿Qué es lo mejor que podría ocurrir?

¿Cuál es la posibilidad más realista?

4.    ¿Cuál es el efecto de creer en ese pensamiento automático?

¿Cuál sería la consecuencia en caso de cambiarlo?

5.    ¿Qué debo hacer al respecto?

6.    ¿Qué le diría a_________ (un amigo) si estuviese en esta misma situación?

Aprender a evaluar pensamientos automáticos es una habilidad. Algunas personas la adquieren inmediatamente mientras que otras requieren de mucha ayuda y práctica.

Hay ocasiones en donde los pacientes tienen dificultades con las preguntas, porque no son capaces de analizar sus pensamientos objetivamente. En estos casos, suele resultar útil hacer que el paciente tome distancia de sus pensamientos para poder evaluarlos de manera más racional. Una técnica adecuada para poner distancia es hacer que el paciente imagine que un determinado amigo está pasando por una situación idéntica y que debe aconsejarlo.

Ø  Utilizar cuestionarios alternativos:

Se aconseja a los terapeutas cognitivos principiantes que utilicen las preguntas planteadas anteriormente como guía para la evaluación de los pensamientos automáticos. A veces puede ser necesario modificarlas para determinados pensamientos específicos.

Dependiendo el pensamiento automático el terapeuta modifica las preguntas para ayudar al paciente a adoptar una perspectiva más funcional. Aunque comienza cuestionando la validez del pensamiento, luego pone más énfasis en la creencia implícita subyacente.

Ø  Identificar las distorsiones cognitivas:

Los pacientes tienden a persistir recurrentemente en los errores de su pensamiento. Cuando el paciente expresa un pensamiento automático, el terapeuta consigna el tipo de error que parece estar cometiendo.

Hay pacientes a los que les agrada el desafío intelectual de catalogar ellos mismos sus distorsiones.

Si bien, algunos pensamientos automáticos son verdaderos, muchos son falsos o sólo contienen algo de verdad. Los errores típicos del pensamiento entre otros son:

1.    Pensamiento de tipo “todo o nada” (llamado también blanco y negro, polarizado o dicotómico). Usted ve la situación en sólo dos categorías en lugar de considerar toda una gama de posibilidades. Ejemplo: “Si no soy triunfador absoluto, soy un fracasado”.

2.    Pensamiento catastrófico (también llamado adivinación del futuro). Usted predice el futuro negativamente, sin tener en cuenta otras posibilidades. Ejemplo: “Estaré tan molesto que no podré hacer nada”.

3.    Descalificar o dejar de lado lo positivo. Usted considera, de una manera poco razonable, que las experiencias, logros o cualidades no valen nada. Ejemplo: “Hice bien ese proyecto, pero eso no significa que sea competente, solo tuve suerte”.

4.    Razonamiento emociona. Usted piensa que algo tiene que ser real porque uno lo siente (en realidad lo cree tan firmemente que ignora o deja de lado la evidencia de lo contrario). Ejemplo: “Se que hago muchas cosas bien en el trabajo, pero de todos modos me siento un fracasado”.

5.    Catalogar. Usted se coloca así mismo o a los demás una etiqueta global, sin tener en cuenta que todas las evidencias llevan a conclusiones menos desastrosas. Ejemplo: “Soy un perdedor, él es un inútil”.

6.    Magnificar/minimizar. Cuando usted se evalúa así mismo, a otra persona o considera una situación, magnifica enormemente lo negativo y/o minimiza en gran medida lo positivo. Ejemplo: “El hecho de que obtuve una calificación mediocre demuestra que soy una inútil. Obtener buenas notas no significa que sea inteligente”.

7.    Filtro mental (también denominado abstracción selectiva). Usted presta mucha atención a un detalle negativo, en lugar de tener en cuenta al cuadro completo. Ejemplo: “Como me asignaron un puntaje bajo en uno de los ítems de la evaluación, quiere decir que soy un trabajador incapaz, aunque en otros ítems de la misma evaluación señalan rendimientos muy buenos.

8.    Leer la mente. Usted cree que sabe lo que los demás están pensando y no es capaz de tener en cuenta otras posibilidades. Ejemplo: “El está pensando que no sé nada sobre este proyecto”.

9.    Sobregeneralización. Usted llega a una conclusión negativa que va mucho más allá de lo que sugiere la situación. Ejemplo: “Como me sentí incómodo en esta reunión, quiere decir que no tengo capacidad para hacer amistades”.

10. Personalización. Cree que los otros tienen una actitud negativa dirigida hacía usted, sin tener en cuenta otras posibles explicaciones de los comportamientos. Ejemplo: “El técnico fue parco conmigo porque yo hice algo incorrecto”.

11. Afirmaciones del tipo “Debo” y “Tengo que” (también llamadas imperativos). Usted tiene una idea precisa y rígida respecto del comportamiento que hay que observar y sobrestima lo negativo del hecho de no cumplir con esas expectativas. Ejemplo: “Es horrible haber cometido ese error, siempre debo hacer lo mejor que puedo”.

12. Visión en forma de túnel. Usted sólo ve los aspectos negativos de una situación. Ejemplo: “El maestro de mi hijo no hace nada bien, es crítico, insensible y no sabe enseñar”.

Ø  Preguntas para evaluar la utilidad de los pensamientos automáticos:

Algunos pensamientos automáticos pueden ser totalmente válidos. En otras ocasiones, aun después de la evaluación, el paciente sigue considerándolos válidos, aunque no lo sean. En estos casos el terapeuta puede ayudar al paciente a determinar el efecto de esos pensamientos o preguntarle directamente las ventajas y desventajas de seguir pensando eso.

El terapeuta debe centrar su atención en el pensamiento automático, y tratar de desentrañar su significado subyacente.

Ø  Determinar la eficacia de la evaluación de pensamientos automáticos:

Una vez que el terapeuta ha utilizado preguntas estándar o no estándar para evaluar un pensamiento automático, procede a determinar la efectividad de la evaluación para decidir qué hacer en la siguiente sesión. Si el paciente ya no cree demasiado en ese pensamiento o si su respuesta emocional hacia la idea ha disminuido de manera significativa, él terapeuta cuenta con los indicios suficientes como para pasar a otro tema.

Ø  Valorar la eficacia de la evaluación de un pensamiento automático:

Si el paciente sigue creyendo significativamente en su pensamiento automático, y no se siente mejor desde el punto de vista emocional, el terapeuta trata de comprender por qué su primer intento de reestructuración cognitiva ha sido suficientemente eficaz.

Las razones más frecuentes que tener en cuenta son las siguientes:

1.    Existen otros pensamientos automáticos centrales y/o algunas imágenes que no han sido identificados o evaluados.

2.    La evaluación del pensamiento automático no es plausible, es superficial o inadecuada.

3.    El paciente no ha expresado suficientemente las evidencias que, en su opinión, sustentan el pensamiento automático.

4.    El pensamiento automático mismo es además una creencia central.

5.    El paciente comprende “intelectualmente” que ese pensamiento está distorsionado, pero no lo cree en un nivel más “emocional”.

6.    El paciente descalifica la evaluación.

En síntesis, una vez evaluado un pensamiento automático, el terapeuta pide al paciente que cuantifique el grado de creencia en la respuesta adaptativa y el cambio emocional que ha experimentado. Si la creencia no es fuerte, pero sigue perturbado, trata de conceptualizar por qué el examen del pensamiento no logró aliviar la tensión.