Las tareas para el hogar (Cap. 14)

LAS TAREAS PARA EL HOGAR

Estas son parte constitutiva de la terapia cognitiva, por medio de esta, el terapeuta busca extender las oportunidades de cambios cognitivos y conductuales a toda la semana del paciente, una asignación adecuada de tareas permite al paciente lograr mayores conocimientos, adquirir información, revisar sus pensamientos y creencias, modificar su pensamiento, poner en acción herramientas conductuales y cognitivas y experimentar nuevos comportamientos, estas tareas pueden maximizar lo que se ha aprendido en la sesión y dar al paciente una sensación de mayor autosuficiencia.

Ø  Asignación de tareas:

Estas se adaptan a los pacientes en particular, se fijan en conjunto y se diseñan de acuerdo con los contenidos de la sesión, los objetivos generales que se han planteado el profesional y el paciente para la terapia, la conceptualización que el terapeuta ha hecho del paciente y la etapa en curso del tratamiento. Cuando sugiere tareas, el profesional debe tener en cuenta las características particulares del paciente, sus habilidades para leer y escribir, su disposición y motivación hacía la tarea, su nivel de distrés y de funcionamiento cognitivo y  algunas restricciones de tipo práctico entre otras cosas.

El terapeuta, mayormente en la primera etapa del tratamiento, sugiere las tareas, pero en forma gradual, tal como ocurre con el plan de las sesiones, comienza a pedir al paciente que diseñe sus propias tareas, los pacientes, que en el momento de concluir su terapia han aprendido a fijar sus propias tareas, tienen mayores probabilidades de continuar con esas actividades luego de finalizado el tratamiento.

Tareas permanentes:

Algunas tareas permanentes típicas:

1.    La activación conductual resulta especialmente útil para pacientes inactivos, pero también puede ser provechosa para aquellos que desean retomar actividades previas o enriquecer su vida por medio de otras nuevas. Otro tipo de actividades conductuales se derivan lógicamente del contenido de la sesión y consisten en la práctica de nuevas habilidades y/o la implementación de soluciones que surgen de la resolución práctica de problemas.

2.    El control de los pensamientos automáticos es una tarea importante desde la primera sesión, cada vez que nota un cambio en el estado de ánimo y toma anotaciones, al comienzo puede escribir los pensamientos en un papel, cuaderno o ficha.

3.    La biblioterapia es otra tarea permanente, suele ser importante que el paciente no sólo lea, sino que además anote sus opiniones, aquellas cosas con las que está de acuerdo o en desacuerdo o en puntos sobre los cuales desea hacer preguntas.

4.    El repaso de las sesiones anteriores ayudar a consolidar los aprendizajes, el repaso consiste en la lectura de las notas tomadas en sesión y/o la escucha de una grabación de la sesión de terapia, mientras escucha la grabación, el paciente puede escribir los principales puntos o conclusiones, o registrar los pensamientos automáticos, creencias disfuncionales y respuestas adaptativas que identifica en la sesión.

5.    La preparación de la siguiente sesión de terapia, es para muchos pacientes, una actividad natural y no necesitan recibir instrucciones para esta tarea permanente, estos pacientes automáticamente recolectan pensamientos para responder al interrogatorio del terapeuta al comienzo de la sesión.

Tareas adicionales:

El terapeuta puede evaluar la posibilidad de asignar otras tareas que son útiles sólo para algunas sesiones en particular, durante la sesión inicial, por ejemplo, puede ayudar que el paciente profundice su lista de objetivos y confeccione un listado de afirmaciones personales. Durante las sesiones siguientes, las tareas pueden centrarse primordialmente sobre la evaluación de los pensamientos automáticos y la manera de combatirlos.

En la etapa final de la terapia puede estar orientado a la finalización del tratamiento y la prevención de las recaídas. Se trata en estos casos de organizar los apuntes de la terapia, reaccionar frente a los pensamientos automáticos referidos a la finalización y desarrollar planes para futuras dificultades previstas.

Ø  Aumentar la probabilidad de éxito en la tarea:

Posiblemente haya pacientes para quienes sea una problemática realizar las tareas, para esto la implementación de la siguiente guía, aumentara la probabilidad de que el paciente tenga éxito con la tarea y experimente una mejoría en el estado de ánimo.

1.    Ajustar la tarea al individuo. Es preferible asignar tareas demasiado fáciles que proponer algunas demasiado difíciles.

2.    Dar una explicación de cómo y por que podría ayudar una tarea.

3.    Establecer la tarea en colaboración con el paciente. Buscar las ideas y el acuerdo del paciente.

4.    Hacer que la tarea sea una propuesta sin posibilidades de fracaso.

5.    Comenzar la ejecución de la tarea, si es posible, en sesión.

6.    Ayudar a establecer sistemas para recordar la tarea.

7.    Anticipar posibles problemas, realizar ensayos encubiertos cuando haga falta.

8.    Preparar al paciente para un posible resultado negativo.

Adaptar la tarea al paciente:

El cumplimiento exitoso de las tareas puede acelerar la terapia, llevar a un mayor sentimiento de satisfacción y mejorar el estado de ánimo. Las tareas, por lo tanto, deben ser seleccionadas con mucho cuidado, para poder así acrecentar la probabilidad de éxito. No hay que asignarlas según una fórmula preestablecida, sino tomar en cuenta las características y los deseos del paciente.

También es importante predecir posibles dificultades antes de asignar una tarea, esto se puede hacer evaluando el diagnóstico del paciente y los problemas que presenta.

Proveer una explicación:

Se debe tener en cuenta, que es mas probable que un paciente cumpla con las tareas para el hogar si comprende cuál es el propósito de estas. El terapeuta suele dar inicialmente una breve explicación, alentando al paciente para que descubra el propósito de cada tarea.  También resulta importante señalar a los pacientes que es posible que mejoren más rápido si cumplen con las tareas. Se recomienda poner énfasis en las razones por las cuales las tareas deben hacerse diariamente. Para cambiar el pensamiento y el comportamiento son necesarios atención y esfuerzo sostenidos.

Establecer las tareas en colaboración:

El terapeuta debe asegurarse de que el paciente no sólo comprenda los objetivos de una tarea, sino que además este de acuerdo en realizarlas. A medida que la terapia avanza, el profesional alienta al paciente para que fije sus propias tareas, que elijan lo que se va a realizar o de lo que se hablará en la siguiente sesión.

Evitar las posibilidades del fracaso:

Es fundamental que al comienzo de la terapia se enfatice que la realización de las tareas proveerá datos útiles, aun cuando el paciente no logre completarla, de esta manera si un paciente no consigue realizar su tarea, no se sentirá un fracasado y no se acentuará su disforia.

En ocasiones, durante dos semanas seguidas, el paciente no logra hacer una parte significativa de las tareas, o las hace inmediatamente antes de la sesión, en lugar de dedicarles un tiempo de cada día, en estos casos, el profesional en lugar de continuar tratando de evitar el fracaso, debe intentar averiguar cuáles son los obstáculos prácticos o psicológicos que se interponen en la realización de sus tareas.

Comenzar la tarea en la sesión:

Se aconseja, que especialmente en la primera etapa de la terapia, dejar libre algún tiempo en la sesión, para que el paciente pueda comenzar allí sus tareas, de esta manera el profesional evaluaría si el trabajo asignado tiene un nivel de dificultad adecuado. También es útil para el paciente, ya que es más probable que continúe con una tarea que ya ha comenzado.

Recordar las tareas:

Es de suma importancia, que desde el inicio de las sesiones, los pacientes anoten las tareas asignadas durante la sesión. Cuando, de todas maneras, olvidaran hacerlas, existen otras estrategias para recordárselo. Se les puede pedir que agrupen la tarea con otra actividad diaria. Pueden pegar letreros en el refrigerador, el espejo del baño o la guantera del automóvil. Una conversación acerca de cómo hacen ellos para recordar tomar una medicación o administrársela a otra persona, puede evocarles recursos que previamente les han resultado útiles.

Anticipar problemas:

Es importante que el terapeuta se ponga en el lugar del paciente y considere las siguientes cuestiones:

1.    ¿La cantidad de tareas es razonable para este paciente?

2.    ¿El nivel de dificultad es adecuado?

3.    ¿Resultará abrumadora?

4.    ¿Parece estar lógicamente relacionada con sus objetivos?

5.    ¿Es probable que la complete?

6.    ¿Qué problemas prácticos se pueden interponer, tiempo, energía u oportunidad?

7.    ¿Qué pensamientos se pueden interponer?

El terapeuta debe preguntar al paciente acerca del grado de probabilidad entre el 0-100% de que complete la tarea. Si el profesional no está convencido del todo, de que el paciente puede hacer la tarea y de que la hará, debe considerar aplicar una o más de las siguientes estrategias:

1.    El ensayo encubierto, tal como se describe a continuación, se vale de las imágenes inducidas para descubrir y resolver potenciales problemas asociados con las tareas.

2.    Sugerir una tarea diferente es un recurso aconsejable cuando el terapeuta considera que una tarea es inadecuada o el ensayo encubierto no ha sido suficientemente eficaz. Resulta mejor sustituir la tarea por otra más fácil que el paciente pueda realizar.

3.    La dramatización racional-emocional puede ayudar a motivar a un paciente reticente, cuando el terapeuta considera que es importante para él realizar una determinada tarea.

Preparación para un posible resultado negativo:

Cuando se diseña un experimento conductual o se desea comprobar una presunción, es importante fijar las condiciones que confieren la mayor probabilidad de éxito. Si el terapeuta piensa que un experimento puede no dar tan buenos resultados como se ha previsto, puede ayudar al paciente a anticipar sus reacciones frente a los pensamientos automáticos que surgirán.

Ø  Conceptualizar las dificultades:

Si el paciente tiene dificultades para llevar a cabo sus tareas, el terapeuta utiliza el problema como una oportunidad para comprenderlo mejor. Se plantea entonces, si el fracaso se relaciona con problemas de tipo práctico, si se trata de un problema psicológico encubierto o si tiene que ver con las cogniciones del terapeuta.

Problemas prácticos:

La mayor parte de los problemas prácticos se pueden evitar si el terapeuta establece las tareas cuidadosamente y prepara al paciente para realizarlas. El ensayo encubierto, también puede descubrir dificultades potenciales.

Existen 4 problemas prácticos típicos y sus soluciones:

1.    Realizar las tareas en el último minuto. Lo ideal es que los pacientes lleven a cabo las tareas para la terapia durante toda la semana. Por ejemplo, para muchos es útil identificar y registrar sus pensamientos automáticos en el momento en que notan un cambio en el estado de ánimo y responder a esos pensamientos mentalmente o por escrito.

2.    Olvidar las razones de la asignación de una tarea. Algunas veces un paciente olvida hacer la tarea porque ha olvidado las razones por las cuales se le pidió que la hiciese. Este problema se puede evitar haciendo que el paciente anote las razones al lado de la tarea.

3.    Desorganización. Cuando, pese a los recursos arbitrados, un paciente continúa con dificultades para llevar adelante las tareas, es aconsejable fijar una estructura especial o un régimen para hacerlas.

4.    Dificultades con una tarea. Si el terapeuta se da cuenta, a posteriori de que una tarea ha sido demasiado difícil o que no estaba bien definida, debe ofrecer una explicación al paciente, que tal vez se ha autocriticado por no haberla realizado correctamente.

Problemas psicológicos:

Si una tarea ha sido fijada adecuadamente y el paciente tuvo la oportunidad necesaria para realizarla, las dificultades para no haberla cumplido pueden derivar de los factores psicológicos que a continuación se presentan:

1.    Predictores negativos. Cuando los pacientes se encuentran psicológicamente perturbados y en especial cuando están deprimidos, tienden a prever resultados negativos. Para identificar cogniciones disfuncionales que interfieren con las tareas, el profesional hace que el paciente recuerde algún momento determinado durante el cual pensó en hacer la tarea e investigar las cogniciones y sentimientos de ese instante.

                                                                                                                      

Cuando el paciente es ambivalente respecto del cumplimiento de una tarea, es primordial que el terapeuta reconozca que no sabe cuál será el resultado, entonces paciente y terapeuta también pueden confeccionar una lista de ventajas y desventajas que se derivan de la ejecución de la tarea. Si el paciente tiene dificultades para identificar los pensamientos automáticos asociados con la tarea o si le cuesta expresarlos con sinceridad frente al terapeuta, puede completar un formulario diseñado para consignar las dificultades con las tareas.

2.    Sobrestimar las demandas de una tarea. Algunos pacientes sobrestiman los inconvenientes o dificultades que puede acarrearles una tarea o no perciben que el tiempo por invertir será limitado. En estos casos, paciente y terapeuta aplican técnicas de resolución de problemas para encontrar espacios de tiempo disponibles. El terapeuta también puede proponer una analogía, enfatizando que los inconvenientes que acarrearía la ejecución de las tareas solo se producirán durante un tiempo limitado.

3.    Perfeccionismo. A muchos pacientes les basta con que les recuerden que no deben buscar la perfección cuando realizan las tareas, en cambio otros pacientes, que tienen una fuerte presunción subyacente respecto a la necesidad de ser perfectos, se pueden beneficiar con tareas que incluyan errores.

Obstáculos psicológicos enmascarados como problemas prácticos:

Algunos pacientes sostienen que problemas prácticos tales como la falta de tiempo, energía u oportunidad les impiden llevar a cabo las tareas. Si el terapeuta cree que hay también un pensamiento o una creencia interfiriendo con el trabajo, puede investigar esta posibilidad antes de tratar los problemas prácticos.

Problemas relacionados con las cogniciones del terapeuta:

Finalmente, el terapeuta puede evaluar si algunos de sus pensamientos o creencias le impiden alentar adecuadamente al paciente para que haga las tareas. El terapeuta debe preguntarse qué pasa por su mente cuando piensa en la asignación de tareas o debe explorar por qué un paciente no las ha hecho.  Luego puede poner en práctica un Registro de Pensamientos Disfuncionales, un experimento conductual o puede hacer una consulta con un supervisor. Debe recordar que, si le permite al paciente dejar de lado las tareas y le evita esfuerzos, no le está dando ningún favor.

Ø  Revisar las tareas realizadas:

Desde el comienzo, los pacientes deben comprender que las tareas son una parte fundamental de la terapia. El terapeuta, por lo tanto, siempre debe prestar atención a las tareas asignadas en la sesión anterior. Aun cuando el paciente esté en crisis o desee conversar sobre temas no relacionados con las tareas, es importante dedicar unos minutos a su revisión o al menos acordar hacerlo en la siguiente sesión.

A veces las tareas para el hogar están íntimamente relacionadas con los temas de la sesión y/o con los objetivos del terapeuta y entonces casi todo el tiempo de sesión gira en torno de las tareas. La mayor parte de las veces, sin embargo, sólo existe alguna conexión y la revisión toma entre cinco y quince minutos. La revisión de una tarea puede llevar a la asignación de otra para la siguiente sesión, ya se trate de continuar un ejercicio o de intentar uno nuevo.

Por lo tanto, es esencial que tanto el profesional como el paciente deban considerar las tareas para el hogar como una parte esencial de la terapia.  Cuando las tareas se asignan y se realizan en forma adecuada, el progreso se acelera y el paciente puede practicar aquellas técnicas que necesitará una vez finalizada la terapia.