Segunda sesión y siguientes: estructura y formato (Cap. 4)

SEGUNDA SESIÓN Y SIGUIENTES: ESTRUCTURA Y FORMATO

Es en la segunda sesión en donde se utiliza un formato que es repetitivo en todas las sesiones siguientes.

El plan común a aplicar a partir de la segunda sesión en adelante, se describe a continuación:

1.    Breve actualización y control del estado de ánimo, así como uso de medicamentos, alcohol, drogas, estos ejemplos son solamente de ser necesaria su mención.

2.    Se hace una revisión de la sesión anterior.

3.    Se planifica.

4.    Se revisa la tarea para el hogar que se dejo la sesión anterior.

5.    Se conversa sobre los temas que ya habían sido planificados, se asignan nuevas tareas para el hogar, y se hacen periódicamente síntesis de la información.

6.    Se hace un resumen final y una retroalimentación.

En la segunda sesión, el terapeuta tiene como objetivo ayudar al paciente a escoger un problema u objetivo en el que centrarse, comenzar a resolver problemas y reforzar el modelo cognitivo y la identificación de pensamientos automáticos. El terapeuta debe continuar instruyendo al paciente respecto de la terapia cognitiva para que se ajuste a la estructura de la sesión, al trabajo conjunto, la retroalimentación al terapeuta y la consideración de sus experiencias pasadas y presentes a la luz del modelo cognitivo. De notar el terapeuta que el paciente se siente mejor, debe hacer modificaciones e implementar el trabajo de prevención para de esta forma no haya recaídas.

Ø  Breve actualización y control del estado de ánimo (y la medicación):

El control del estado de ánimo suele ser breve y se le puede combinar con una reseña de la semana pasada. El terapeuta solicita una descripción subjetiva por parte del paciente y la controla con los puntajes de las pruebas objetivas, (pruebas como el inventario de depresión por ejemplo). Si el terapeuta encuentra diferencia en los resultados de su descripción y entre los resultados de las pruebas, se requiere de una interrogación al paciente, para indagar los motivos.

Cuando el terapeuta nota un pequeño cambio en el estado de ánimo,  debe pedir una explicación, de ser necesario, sugiere que el progreso es el fruto de cambios en la conducta o el pensamiento del paciente.

Para indagar sobre el porqué de este cambio, se pueden hacer algunas preguntas tales como:

Te sientes mejor, pero… ¿sabes por qué?

ü  ¿Has notado algún cambio en tu pensamiento o en las cosas que hiciste esta semana?

Y si el cambio fue para mal, se le indaga de esta forma:

ü  ¿Por qué crees que te has sentido peor esta semana?

ü  ¿Podría tener algo que ver con tus pensamientos, o con las cosas que hiciste o no hiciste?

De esta manera, el terapeuta puede reconocer, reforzar o modificar las explicaciones del paciente y así obtener una mejoría o su falta de mejoría.

Ø  Puente desde la sesión anterior:

Esto es para indagar sobre la percepción y comprensión del paciente acerca de la sesión anterior. Al saber el paciente que se le harán preguntas al respecto, se motivara para la siguiente sesión pensando en lo trabajado en la anterior.

Si el paciente no logra recordar sus reacciones o los puntos más importantes de la sesión previa, el terapeuta y el paciente apelan a técnicas de resolución de problemas para que pueda recordar mejor lo que se trabajo en la sesión actual, es entonces cuando se sugiere el uso de un “formulario puente entre sesiones”, que deberá ser completado para la siguiente sesión, mentalmente o por escrito.

Ø  Formulario puente entre sesiones:

1.    ¿Qué punto importante tratamos en la sesión anterior? ¿Qué aprendió usted?

2.    ¿Hubo algo que le molestara en la sesión anterior? ¿Hay algo que le cueste manifestar?

3.    ¿Cómo transcurrió la semana? ¿Cómo ha sido su estado de ánimo, comparándolo con el de otras semanas?

4.    ¿Sucedió esta semana algo que merezca la pena de ser discutido?

5.    ¿Qué problemas desea incluir en el plan?

6.    ¿Qué tareas hizo/no hizo? ¿Qué aprendió?

Si el paciente hace algún comentario de que algo de la sesión anterior le causo molestia, el terapeuta debe examinar  o incluir un plan en ese mismo momento.

Ø  Establecer el plan:

Es común que el terapeuta asuma la mayor responsabilidad en el planteamiento de las primeras sesiones y luego, en forma gradual, va transfiriendo la responsabilidad al paciente, por esto es importante que el paciente aprenda las habilidades necesarias para armar su plan, de modo que pueda seguir valiéndose de ellas una vez finalizada la terapia.

Al principio es necesario que al paciente se le incentive a sugerir temas para el plan, en ocasiones no logra reconocer con exactitud qué cosas le molestan, o no encuentran el tema adecuado, por esto el terapeuta lo instruye para que planteen el problema que requiere alguna clase de ayuda para alcanzar la solución, haciéndole preguntas como:

ü  ¿De qué problema o problemas deseas ocuparte hoy?

ü  ¿Qué pondrías en el plan, para recibir ayuda el día de hoy?

ü  ¿Sobre qué temas deberíamos trabajar hoy?

Puede suceder que durante la sesión, por diversos motivos, el terapeuta puede sugerir cambios en la distribución de tiempo. Puede hacerlo sí, el paciente está muy preocupado por algún asunto en particular y necesita más tiempo para hablar sobre eso, También puede suceder que surja algún tema nuevo, que sea de particular relevancia, a veces el cambio debe efectuarse porque el estado de ánimo del paciente empeora durante la sesión. El terapeuta suele también tratar de evitar que el paciente se adentre en temas periféricos que no estaban incluidos en el plan y que no resulten prometedores para el avance en la sesión. 

Ø  Revisión de las tareas para el hogar:

Estudios informan que los pacientes que hacen regularmente sus tareas para el hogar, mejoran más que aquellos que no las hacen. Efectuar una revisión de las tareas para el hogar en cada sesión refuerza el comportamiento y pone de manifiesto el valor de las efectuadas en la semana.

El terapeuta debe tratar de revisar todas las tareas para el hogar durante la sesión. Si las tareas no se controlan en las sesiones, el paciente puede creer que no son importantes, y el cumplimiento desciende significativamente.

  

Ø  Tratamiento de los problemas establecidos en el plan, asignación de nuevas tareas  resúmenes periódicos:

La mayor parte del tiempo, el terapeuta debe preguntar al paciente con cuál de los temas del plan desea comenzar. De esta manera otorga al paciente la posibilidad de ser más activo y asertivo y le permite tomar más responsabilidades. Hay ocasiones en donde el terapeuta asume la iniciativa de seleccionar algún punto en particular, ya que puede considerar que esta elección llevará a un mayor avance de la sesión.

El terapeuta introduce sus propios objetivos en los momentos adecuados, cualquiera que sea el tema de discusión.

Ø  Síntesis periódicas:

A lo largo de la sesión, el terapeuta realiza dos clases de resúmenes. La primera es una síntesis breve, que se lleva a cabo una vez completada cada parte de la sesión, para que tanto el paciente como el terapeuta tengan una clara comprensión de lo que han logrado y de lo que harán a continuación.

Otro tipo de síntesis es la que se realiza sobre los contenidos que el paciente expone. Aquí el terapeuta resume brevemente los aspectos centrales de las afirmaciones del paciente tratando de usar sus mismas palabras. A menudo, el paciente ha descripto una situación con muchos detalles. El terapeuta la sintetiza para asegurarse de que ha captado cuál es el elemento problemático para el paciente y con el objeto de presentarla de un modo más conciso y claro para ambos, poniendo en práctica una vez más el modelo cognitivo, de una manera sutil.

Ø  Resumen final y retroalimentación:

En el resumen final el terapeuta se abstiene de activar pensamientos negativos y perturbadores en el paciente, aquí el objetivo es aclarar al paciente los puntos principales tratados durante la sesión de una manera sencilla. Cuando se trata de las primeras sesiones, es el terapeuta quién hace la síntesis, a medida que el paciente avanza en la terapia, se hace cargo de esta tarea.

Ø  Tercera sesión y posteriores:

El contenido varía según los problemas y objetivos del paciente y los pronósticos del terapeuta.

A medida que la terapia progresa, se produce una gradual transferencia de las responsabilidades al paciente. Hacia el final de la terapia es el paciente quién designa la mayor parte de los temas de las sesiones, para esto puede utilizar herramientas tales como la de Registro de Pensamiento Disfuncional para evaluar sus pensamientos, diseña su propia asignación de tareas y resume la sesión.

Gradualmente se va pasando del énfasis inicial sobre los pensamientos automáticos a un trabajo tanto sobre estos pensamientos, como sobre las creencias subyacentes.

El terapeuta se dedica a los cambios de conducta para que el paciente pueda poner a prueba ciertos pensamientos o creencias, además para que practique nuevas habilidades, tales como la asertividad.

Cuando el terapeuta planifica cada sesión, siempre tiene en cuenta en qué etapa de la terapia se encuentra. El terapeuta escribe en la hoja de notas los temas que se han planificado, pero está preparado para eliminar temas si es necesario. Mientras el paciente le informa acerca de su estado de ánimo, revisa lo ocurrido en la semana y especifica los temas por tratar, el terapeuta debe pensar el objetivo o los objetivos de la sesión.

El terapeuta toma notas de la sesión con el objeto de profundizar la conceptualización, mantenerse al tanto de lo que se trabaja y planificar futuras sesiones. Resulta de gran utilidad que las notas del terapeuta contengan los temas que se han trabajado, los pensamientos y creencias y la fuerza de la creencia inicial en ellos, como así también de las intervenciones practicadas en la sesión, el éxito relativo de estas, los nuevos pensamientos y creencias que se han estructurado y el grado de creencia en ellos.