Otras técnicas cognitivas y conductuales (Cap. 12)

OTRAS TECNICAS COGNITIVAS Y CONDUCTUALES

Las técnicas tienen por objeto influir sobre el pensamiento, el comportamiento y el estado de ánimo del paciente, entre ellas se cuentan la resolución de problemas, la toma de decisiones, los experimentos conductuales, el control y la programación de actividades, la distracción y la focalización de la intención, las técnicas de relajación, las tarjetas de apoyo, la exposición gradual, la dramatización, la técnica del “pastel”, las comparaciones funcionales de uno mismo y las afirmaciones personales.

Ø  Resolución de problemas:

Junto con los problemas psicológicos o además de ellos, los pacientes tienen problemas en la vida real, el terapeuta indaga acerca de esos problemas en la primera sesión y redacta una lista o los traduce en objetivos positivos. Se tiene que alentar al paciente para que incluya en el plan los problemas que le han surgido durante la semana y problemas que supone pueden producirse en las semanas por venir.

Ø  Formulario para resolución de problemas:

Nombre del paciente: ______                                                                   Fecha: ______

(Cuando los pensamientos automáticos, las creencias y/o las emociones exacerbadas interfieren con la solución del problema)

1.    Problema:

2.    Significado particular: pensamientos automáticos y creencias:

3.    Respuesta al significado particular:

4.    Soluciones posibles:

1.

2.

3.

4.

5.

Ø  Toma de decisiones:

Cuando al paciente se le dificulta tomar decisiones, el terapeuta le pide al paciente que realice una lista de las ventajas y desventajas de cada una de las elecciones posibles y lo ayuda a evaluar una por una y a llegar a una conclusión de cuál es la opción más conveniente..

Ejemplo:

Ventajas de un empleo	Desventajas de un empleo
Ganar dinero	Es necesario encontrarlo
Posiblemente aprender cosas nuevas	Tendré menos tiempo libre
Descansar de lo que he estado haciendo	Quizá no me guste
Conocer personas diferentes
Sentirme más productiva
Es bueno para el curriculum

Ø  Experimentos conductuales:

Este tipo de experimentos comprueban directamente la validez de os pensamientos o las presunciones de la paciente y son una importante técnica de evaluación, ya sea que se la utilice sola o acompañada del cuestionamiento socrático. Las tareas para el hogar, también implican experimentos conductuales que el terapeuta ayuda a organizar. Si a este tipo de experimentos se les organiza adecuadamente, los experimentos conductuales pueden convertirse en una poderosa herramienta de cambios cognitivos y emocionales.

Ø  Control y programación de las actividades:

Un cuadro de actividades es una tarjeta en la que se consignan los días de la semana en la parte superior y, sobre la izquierda, de arriba hacia abajo, aparecen las horas del día. Esto sirve para controlar las actividades del paciente, medir y analizar el placer que obtiene de ellas y la idoneidad con que las lleva a cabo, controlar y observar los estados de ánimo negativos, programar actividades placenteras o tareas abrumadoras y para comprobar predicciones. Esta tarea se asigna en cualquiera de las primeras tres sesiones, los datos que de ella se obtienen son invalorables, generalmente cuando se producen cambios en las actividades, el paciente también mejora su estado de ánimo significativamente.

Hora del día	Día 1	Día 2	Día 3	Día 4	Día 5	Día 6	Día 7
6-7 am
7-8 am
8-9 am
Continuación de las horas del día

Ø  Revisión del cuadro de actividades (la siguiente semana):

El terapeuta y el paciente revisan juntos el cuadro de actividades, buscando modelos de funcionamiento y extrayendo conclusiones.

Esto es para que el paciente encuentre que actividades son las que le producen más satisfacción o placer, en cual debería de aumentar su frecuencia, y en cuales ocupa demasiado espacio, y que por lo tanto no lo deja tener una vida mejor equilibrada y le roba más tiempo del que debería de ser razonablemente.

Ø  Evaluar los estados de ánimo utilizando el cuadro de actividades:

A algunos pacientes les resulta útil usar el cuadro de actividades para investigar la aparición de algún estado de ánimo específico. Quienes padecen de cambios súbitos en sus estados de ánimo pueden beneficiarse enumerando actividades y consignando el estado de ánimo predominando que acompañó cada actividad.

Ø  Programar actividades:

El mismo cuadro se puede utilizar para programar actividades. En lugar de controlar las que realizará durante la semana, el paciente planifica y escribe las actividades para la semana siguiente, incluyendo algunas muy placenteras, tareas para realizar, eventos sociales, tareas de la terapia, actividad física u otras que eran evitadas anteriormente.

Ø  Distracción y refocalización:

Lo mejor es que el mismo paciente evalúe el pensamiento automático en el momento en que este se presenta y en ahí lo pueda modificar por sí mismo.

Refocalizar la atención es particularmente útil en aquellos casos en los cuales se necesita concentración para la tarea que se está llevando a cabo, para continuar una conversación o para conducir. El terapeuta enseña al paciente a concentrarse en la tarea inmediata, prestando atención deliberadamente al informe que está escribiendo, a lo que está diciendo su interlocutor o a la ruta que tiene por delante.

Ø  Relajación:

Hay pacientes que se benefician con las técnicas de relajación, estos ejercicios se deben enseñar y practicar en la sesión, porque allí se pueden resolver problemas y se puede evaluar su eficacia.

El terapeuta también debe tener en conocimiento que algunos pacientes experimentan un efecto paradojal de exacerbación a partir de los ejercicios de relajación, que los hace sentirse aún más tensos y angustiados.

Ø  Tarjetas de apoyo:

Estas son habitualmente fichas de ocho centímetros por doce, que el paciente tiene a mano en la gaveta del escritorio, el bolsillo, o el monedero o pegadas en el espejo del baño, el refrigerador o la guantera del auto. Se le alienta a que las lea continuamente, aproximadamente unas tres veces al día, y además cuando crea que lo necesite, estas tarjetas pueden tener diversos formatos.

Ejemplos:

1.    Un pensamiento automático clave o una creencia escrito en el anverso y la respuesta adaptativa en el reverso.

2.    Estrategias conductuales destinadas a situaciones problemáticas específicas. (para cuando el paciente esta angustiado).

3.    Instrucciones para activar al paciente. (para alentar al paciente).

Ø  Exposición gradual:

Puede suceder que cuando los pacientes se dan cuenta de lo lejos que están de un objetivo, se sienten abrumados y no se pueden concentrar en la etapa que están atravesando.

Ejemplo: se hace una forma como tipo escalera, y en cada escalón se va poniendo de menos a más los objetivos que el paciente quiere lograr. De menos dificultad para él, a más dificultad.

El terapeuta generalmente sugiere comenzar con una actividad asociada a un estado de angustia leve a moderado y practicarla diariamente o varias veces al día, hasta que la angustia haya disminuido de manera significativa.

Ø  Dramatizaciones:

Estas se pueden utilizar con muchas finalidades diferentes, pueden estar destinadas a descubrir pensamientos automáticos, las que tienen como finalidad el desarrollo de una respuesta racional y las que sirven para modificar creencias centrales.

Algunos pacientes tienen habilidades sociales deficientes o sólo saben desempeñarse en un estilo de comunicación, pero carecen de la capacidad para adaptarse a otros estilos cuando es necesario. Para poder enseñar a un paciente habilidades sociales, primero el terapeuta tiene que saber cuáles son las que ya tiene, muchos pacientes saben exactamente que decir y hacer, pero tienen dificultades para utilizar ese conocimiento y saberlo expresar, debido a sus presunciones disfuncionales.

Ø  Uso de la técnica del “pastel”:

Puede ser útil para los pacientes ver sus ideas expresadas en forma de gráfico. Un cuadro en forma de pastel se puede usar de muchas maneras, por ejemplo, para ayudar al paciente a establecer objetivos o a determinar responsabilidades relativas en una situación.

Establecer objetivos:

Cuando un paciente tiene dificultades para especificar sus problemas y los cambios que desea hacer en su vida o cuando no tiene conciencia de lo desequilibrada que es su existencia, se puede beneficiar con una representación gráfica de su uso real del tiempo versus el uso ideal que se plantea.

Ejemplo:

Análisis de la contribución de diversos factores sobre los resultados negativos:

El uso de los gráficos de pastel, también puede permitir a un paciente gráficamente las posibles causas de un determinado resultado.

Ø  Comparaciones funcionales del yo y listados de afirmaciones personales:

Los pacientes con trastornos psiquiátricos tienden a procesar la información negativamente, en especial cuando se trata de evaluaciones de sí mismos. Tienen una inclinación a captar los datos negativos y a dejar de lado, desvalorizar o hasta olvidar las informaciones positivas.

Modificar la comparación con uno mismo:

El terapeuta debe ayudar al paciente a darse cuenta de que su atención negativa selectiva y las comparaciones que ella establece son disfuncionales, para posteriormente enseñarle a formular comparaciones más funcionales de ella misma en su peor momento, y a mantener una afirmación personal.

El pensamiento también puede tener pensamientos automáticos en los cuales se compare con ella misma en la situación en que le gustaría estar, o con su situación antes de la depresión.

Listado de afirmaciones personales:

Las afirmaciones personales son simples listas diarias de las cosas positivas que el paciente está haciendo o ítems por los cuales se merece crédito.

Completar un listado de afirmaciones personales al comienzo de la terapia también ayuda a los pacientes a prepararse para la tarea posterior de encontrar los datos positivos para el Formulario de Creencias Centrales.