Problemas en la estructuración de las sesiones de terapia (Cap. 5)

PROBLEMAS EN LA ESTRUCTURACIÓN DE LAS SESIONES DE TERAPIA

Estos invariablemente aparecen haciendo referencia a la estructuración de las sesiones. Cuando el terapeuta toma conciencia del problema, lo primero que hace es especificarlo y luego esboza una teoría acerca de su causa, para después diseñar una solución que no perjudique la alianza terapéutica.

Los problemas aparecen porque el terapeuta no ha instruido al paciente adecuadamente. En estos casos, es posible que sólo deba mejorar su capacidad para instruir a los pacientes o que deba evaluar y controlar sus propios pensamientos automáticos con respecto a la estructuración.

El terapeuta debe comprender que un paciente que acaba de ponerse en contacto con la terapia cognitiva no sabe de antemano que  aquel desearía que le informe acerca de los acontecimientos de la semana, describa su estado de ánimo y determine sintéticamente un plan. Tampoco sabe que debe resumir la sesión, dar retroalimentación al terapeuta, recordar el contenido de la sesión y realizar diariamente tareas para el hogar.

Por muchas razones, el terapeuta debe a menudo repetir muchas veces sus descripciones, dar explicaciones y controlar cada uno de los elementos de la sesión, dando respuestas correctivas.

Otro tipo de dificultad se refiere a la renuncia del paciente para adaptarse a la estructura prescripta a causa de las percepciones y creencias disfuncionales acerca de sí mismo, el terapeuta y/o la terapia. En estos casos, el terapeuta debe formular una explicación acerca de la causa del problema y diseñar una solución. Puede optar, o bien por aceptar la incomodidad del paciente, pidiéndole de todas maneras que acepte esa estructura como un experimento, o bien por acomodarse al comportamiento del paciente, permitiendo que sea él quién al comienzo domine y controle el curso de la sesión.

También se puede encontrar dificultad para mantener la estructura de la sesión cuando el terapeuta la ha impuesto de una manera demasiado controladora o demandante.

Ø  Breve actualización:

Una dificultad que es bastante común es la que se produce cuando el paciente comienza la sesión con un relato demasiado detallado o caótico. Luego de varias oraciones, el terapeuta interviene amablemente, señalando la importancia de centrarse en problemas específicos.

En algún momento de la sesión, el terapeuta puede sugerir que, para el siguiente encuentro, el paciente prepare por escrito un panorama general de lo que ha ocurriendo en la semana, en unas pocas oraciones.

Ø  Control del estado de ánimo:

En algunas ocasiones, el paciente no logra llenar bien los formularios, le desagradan o tiene dificultades para expresar subjetivamente su estado de ánimo general durante la semana. Si el problema radica solamente en la falta de instrucción para completar formularios, el terapeuta pregunta al paciente si recuerda y está de acuerdo con las explicaciones para llenarlos y determina si existe alguna dificultad práctica que debe ser resuelta.

Si el paciente se siente molesto cuando se le pide que complete formularios, el terapeuta puede indagar acerca de sus pensamientos automáticos. También puede responder empáticamente a las preocupaciones del paciente, ayudarlo a evaluar sus pensamientos y creencias relevantes y/o ayudarlo a resolver el paciente.

En algunos casos el problema puede ser diferente cuando el paciente encuentra dificultades para expresar su estado de ánimo, ya sea porque no logra hacerlo de una manera concisa, o bien porque tiene problemas para dar nombres a sus estados de ánimo. El terapeuta en estos casos puede interrumpirlo amablemente y formularle preguntas específicas o demostrarle cómo puede responder, por ejemplo:

ü  ¿Puedo interrumpirte un momento?

ü  ¿Puedes decirme en una sola oración cómo ha sido tu estado de ánimo esta semana, en comparación con la semana pasada?

ü  “Quiero saber más del problema que has tenido con_____________ 

Si el paciente tiene dificultades para dar un nombre a sus estados de ánimo, el terapeuta puede responder:

ü  Parece q te cuesta expresar cómo te has sentido

ü  ¿Te parece que incluyamos en el plan del ítem “identificación de sentimientos”?

Ø  Puente desde la sesión anterior:

Suelen aparecer problemas por la dificultad del paciente para recordar el contenido de la sesión o por su resistencia para expresar sentimientos negativos hacia el terapeuta. Una solución es pedir al paciente que complete un Formulario Puente entre sesiones, antes de cada sesión.

Cuando el paciente no logra expresar con sinceridad sus reacciones frente a lo sucedido en la sesión anterior, se pueden adoptar distintas soluciones.

ü  En primer lugar: si sospecha que ha habido una reacción negativa, el terapeuta puede alentar más al paciente a expresarla.

ü  En segunda lugar: el terapeuta puede trabajar sobre el significado que tiene para el paciente la expresión de sentimientos negativos.

Ø  Establecer el plan:

Las dificultades típicas que aparecen en este tramo son la falta de colaboración del paciente en el armado del plan, las divagaciones que pueden aparecer, o la actitud negativa en las conversaciones para fijar temas. El paciente que no contribuye con temas para el plan o bien no está suficientemente instruido, o está atribuyendo un significado negativo especial a su colaboración.

Si el paciente continua sin sugerir algún tema, el terapeuta debe averiguar acerca de sus pensamientos automáticos y/o acerca del significado de este pedido. Se pueden sugerir los siguientes cuestionamientos:

ü  ¿Recuerdas que debías pensar en un tema para el plan?

ü  ¿Qué pasa por tu mente mientras tratas de pensar en un tema?

ü  ¿Cómo te sientes si te presiono para que pienses en un tema?

ü  ¿Te molesta?

El terapeuta después de realizar estas preguntas puede entonces averiguar acerca de las expectativas que tiene el paciente respecto de la terapia y ayudarlo a examinar las ventajas y desventajas de esas expectativas.

Puede aparecer otro tipo de problema que se presenta cuando el paciente no tiene expectativas respecto del planteamiento de sus problemas, en este caso él terapeuta trata de implementar técnicas de resolución de problemas.

Reconocer la falta de esperanzas de la paciente y la incapacidad del terapeuta para garantizar el éxito lleva a la paciente a aceptar un trabajo de resolución de problemas por unos minutos.

Ø  Revisión de la tarea para el hogar:

Un problema típico es que el terapeuta, apresurado por abordar los temas del plan, no llegue a preguntarle al paciente acerca de las tareas que realizó durante la semana. En el caso contrario, aparece que el terapeuta revisa las tareas demasiado detalladamente antes de pasar al plan del día.

Ø  Abordaje de los ítems del plan:

Los problemas que aparecen en esta parte de la sesión, son la falta de esperanza, las conversaciones tangenciales o dispersas, un manejo ineficaz del tiempo y la incapacidad para realizar intervenciones terapéuticas. Las conversaciones dispersas suelen aparecer cuando el terapeuta no estructura la conversación de una manera adecuada, para lograrlo debe realizar irrupciones amables, guiando al paciente para que retome el tema que se está tratando.

También se produce un problema cuando hay intercambios de escaso valor, y no se logra concentrar la actividad en los pensamientos automáticos, las emociones y comportamientos clave y cuando no consigue realizar la síntesis con frecuencia.

El manejo del tiempo suele ser un problema para el terapeuta novato, que muchas veces sobrestima la cantidad de temas que pueden ser abordados en la sesión. Tanto el terapeuta como el paciente deben mantener el control del tiempo y decidir juntos qué hacer cuando es escaso.

Otro problema que suele aparecer durante el tratamiento de los ítems del plan, es que el terapeuta no acierte a hacer una intervención terapéutica. Dedicarse simplemente a describir un problema o a identificar pensamientos disfuncionales o creencias relacionadas no redundará en el bienestar del paciente. El terapeuta debe ser consciente de que su objetivo es ayudar al paciente a combatir sus cogniciones disfuncionales, resolver o al menos solucionar parcialmente un problema o asignar tareas pensadas para mejorar el problema o hacer que se sienta menos perturbado.

Ø  Asignar nuevas tareas:

Es menos probable que un paciente cumpla con las tareas para el hogar si:

1.    El terapeuta sugiere una tarea demasiado difícil o no relacionada con las preocupaciones del paciente.

2.    No le da una explicación adecuada.

3.    Olvida revisar las tareas asignadas en sesiones anteriores.

4.    No enfatiza la importancia de las tareas diarias en general y de cada asignación específica en particular.

5.    No enseña específicamente a realizar la tarea.

6.    No inicia la tarea, ni realiza ensayos de la misma, ni formula preguntas estándar acerca de los obstáculos potenciales que podrían interponerse.

7.    No hace que el paciente anote lo que le asigna.

8.    Fija unilateralmente una tarea que el paciente no desea realizar.

Ø  Resumen final:

En el transcurso de la sesión, el terapeuta resume periódicamente los contenidos para asegurarse de haber comprendido lo que el paciente ha expuesto. Si le ha pedido que registre por escrito los puntos más importantes de la sesión, el resumen final consistirá en una breve revisión de esas notas y una síntesis oral de otros tópicos que se hayan tratado.

Ø  Retroalimentación:

Pueden aparecer problemas cuando el paciente está molesto hacia el final de la sesión y no tiene suficiente tiempo para resolver su malestar o cuando no logra expresar en absoluto sus reacciones negativas. Una solución práctica para evitar quedarse sin tiempo es comenzar el cierre unos diez minutos antes del final.

Ø  Problemas que surgen de las cogniciones del terapeuta:

Los problemas ya mencionados presuponen que el terapeuta está de acuerdo con la estructura habitual de la sesión de terapia y se siente competente para implementarla. Los que siguen son pensamientos y creencias típicos de los terapeutas, que pueden interferir con la implementación de la estructura habitual.

Pensamientos automáticos que pueden surgir en el terapeuta:

ü  No logro estructurar la sesión.

ü  A mi paciente no le gustará la estructura.

ü  No se puede expresar sintéticamente.

ü  No debería interrumpirlo.

ü  Si soy demasiado directivo, se enojará.

ü  No cumplirá con las tareas.

ü  Si evalúo sus ideas, se sentirá menospreciado.

Es por esto, que resulta de suma importancia que el terapeuta controle su propio nivel de incomodidad e identifique sus pensamientos automáticos durante y entre las sesiones.